Covid 19

SENTENCIA Nº 89/2023 DE 29 DE MAYO, DEL JUZGADO DE PRIMERA INSTANCIA Nº 12 DE SANTANDER

Cláusulas Limitativas «Sorprendentes». Elemento Intencional de las condiciones. Seguro vacaciones Covid 19 y » Gravedad» de la enfermedad.

Compartimos un caso que desde el comienzo nos sorprendió por la increíble negativa de una compañía de seguros a afrontar una cobertura, y que ejemplifica hasta qué punto pueden rehusarse los derechos del usuario.
Hechos probados:

1. Nuestros clientes reservaron un viaje para París-Disney y un seguro obligatorio de cancelación denominado “SEGURO VACACIONAL COVID 19” con una conocida entidad aseguradora. Como se desprendía del precitado título del condicionado, dicho seguro garantizaba la indemnización en caso de anularse el viaje por contraer tal enfermedad.
2. Pues bien, pese a estar vacunados, nuestros clientes contrajeron el COVID 19 justo antes de la fecha del viaje, manifestando los graves síntomas de la pandémica enfermedad que, a la sazón, todos conocemos: fiebre alta de 38,5º, mialgias, náuseas y malestar general. Tal fue su estado, que se requirió atención de urgencias en el Hospital, donde se emitió informe en la víspera del viaje diagnosticando todos estos síntomas y la causa por SARS COV 2, prescribiendo reposo y vigilancia domiciliaria y control estrecho de la saturación de oxígeno.
3. Como es lógico, se canceló el viaje dada la gravedad del estado de salud, aparte de que debía cumplir el aislamiento para evitar contagios. En consecuencia, solicitaron la cancelación del viaje e instó al reembolso.
4. Pero la sorpresa fue mayúscula cuando la aseguradora les niega el reembolso alegando que la consideración de “enfermedad grave” previsto en la póliza, a efectos de cobertura, exige una prescripción médica de “reposo absoluto en la cama”, y que no había ningún informe que prescribiera tal cosa.
5. Tras un intento infructuoso de resolución extrajudicial, se formula demanda en nombre de nuestros clientes reclamando la devolución de los gastos en base a lo siguiente:
   • El seguro de cancelación garantizaba el reembolso en caso de contraer COVID, bajo póliza intitulada precisamente “SEGURO VACACIONAL COVID”. Es obvio que el espíritu de la póliza es indemnizar la imposibilidad del viaje por esta enfermedad al tener que cumplir una cuarentena, como la propia cláusula reza, y que en cualquier caso era obligatoria.
   • Hacer creer a cualquier persona que está contratando una garantía de cancelación en caso de contraer COVID, para luego limitar ese riesgo a que los síntomas sean “graves” resulta, cuanto menos, chocante. Es bastante difícil, en cualquier caso, sostener que el COVID puede no ser grave en algún supuesto.
   • En el condicionado particular se indicaba que se cubrían “gastos de anulación por enfermedad Covid- Cuarentena médica que impida realizar el viaje”, mientras que lo invocado de contrario supone una limitación de derechos de letra pequeña, que no cuenta con doble firma de la asegurada.

Resolución:

Afortunadamente, el triunfo de la racionalidad y sana crítica ha imperado en la sentencia que se ha dictado a favor de nuestros clientes, en los siguientes términos:

“Tras la prueba practicada, ha quedado acreditado que el seguro se denomina vacacional Covid, que la actora y su familia sufrieron esa enfermedad, que los síntomas de la actora eran de tal trascendencia que evidentemente la impidieron realizar el viaje que tenía contratado. La definición que la póliza hace de enfermedad grave, es absolutamente incompatible, no solo con el título dado a la póliza contratada, sino con que la actora pudiera llevar a cabo el viaje a, una fiebre de 39º, en una persona adulta, la obliga a reposo y a permanecer en su domicilio.

Una jurisprudencia progresiva y en la línea del momento histórico presente (art. 3 del Código Civil), impone la necesidad de que en la interpretación de esta clase de contratos se marque en la decidida dirección de evitar abusos que puedan derivarse de dinámica y efectividad de los mismos a la hora de su cumplimiento por las aseguradoras, lo que encuentra amparo legal en el art. 3 de la Ley de Contrato de Seguro, al disponer que las Condiciones Generales se redactarán en forma clara y precisa, destacándose de modo especial las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados, las que en ningún caso podrán tener carácter lesivo para los mismos. Por ello la doctrina de esta Sala ha venido proclamando que en materia de dicha especial forma de contratación, los problemas interpretativos han de optarse por la más favorable al asegurado, teniéndose en cuenta la totalidad del clausurado, conforme a los arts. 1281 y 1285 del Código Civil, sin olvido del elemento intencional, que no ha de coincidir precisamente con las voluntades íntimas y recónditas, de difícil acceso, sino con las de matiz también interno pero que puedan inferirse de lo exteriorizado en el documento que refleja el contrato y demás circunstancias de estimable consideración interpretativa y así lo expresa y prevé el art. 2 de la Ley de Contrato de Seguro, en relación al 1288 y 1289 del Código de leyes civiles.

Analizada la prueba practicada, se observa que existe incumplimiento, por parte de la aseguradora demandada, del contrato suscrito con la actora. El siniestro tal y como aparece descrito en la demanda, no puede entenderse excluido del contrato. Todo lo cual determina la estimación de la demanda.”

En conclusión, una cláusula delimitadora puede entenderse limitativa en determinadas circunstancias: depende si la delimitación es “sorprendente”. La Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo, en la Sentencia núm. 421/2020, de 14 de julio, indica que son aquellas cláusulas ya predispuestas en el contrato que restringen de manera “sorprendente” la cobertura del asegurado, y que se hallan dentro de las delimitadoras de cobertura de riesgo, considerándolas como cláusulas limitativas de derechos del asegurado.

En este caso, como bien aprecio el juzgado, estamos ante una anulación de factor de la cobertura que se promete garantizar. No tiene sentido ofrecer un seguro vacacional covid que cubre la anulación por esta causa, para acto seguido denegarla exigiendo que te haya dejado en la cama. Acogiendo la terminología del TS, es sorprendente.